18 nov 2017 | Verhaal

Ziekte van Fabry: dure medicijnen niet altijd zinvol

De peperdure medicatie voor mensen met de ziekte van Fabry lijkt niet bij alle patiënten zinvol. Dat concludeert Maarten Arends in zijn proefschrift. Aanleiding voor zijn promotieonderzoek was een maatschappelijke discussie over de vraag of de behandeling van Fabry, die per patiënt jaarlijks twee ton kost, wel vergoed moet worden.

In Nederland lijden ongeveer 175 mensen aan de ziekte van Fabry: een zeldzame erfelijke stofwisselingsziekte, die uiteindelijk kan leiden tot hartproblemen, nierfalen of een beroerte. Al deze patiënten worden in het AMC behandeld. Enzymtherapie kan de verslechtering van hun gezondheid vertragen, maar daar hangt een behoorlijk prijskaartje aan. De hoge kosten leidden eind 2011 tot een maatschappelijke discussie: was de twee ton per jaar de medicatie wel waard?

Uiteindelijk werd de behandeling toch vergoed door de overheid, maar veel was nog onduidelijk. Reden voor het AMC om subsidie te vragen om aanvullend onderzoek te doen. “Dat was de aanleiding voor mijn promotieonderzoek”, aldus Arends, die drie jaar geleden nog tijdens zijn co-schappen aan het onderzoek begon. “Hoewel de vergoeding van de enzymbehandeling op dit moment geen discussie meer is, hebben we door dit onderzoek een veel beter beeld gekregen van het verloop van de ziekte en de werking van de medicatie.”

Verschillen tussen patiënten

Arends bracht samen met collega’s uit Duitsland, Engeland en Canada een groep van bijna 800 mensen met de ziekte van Fabry in kaart. Ze zagen flinke verschillen tussen de patiënten. “Ten eerste zien we een groot verschil tussen mannen en vrouwen wat de ernst van de ziekte betreft”, legt Arends uit. “Mannen kampen over het algemeen met ernstigere klachten.”

Daarnaast bestaan er twee verschillende uitingen van de genetische afwijking, ofwel twee fenotypes. “Met een fenotype bedoelen we de uiterlijke kenmerken die horen bij een genetisch profiel”, aldus Arends. “Bij de ziekte van Fabry heb je een ‘klassieke groep’, waarbij met name mannen in het begin van de ziekte pijn in hun handen en voeten krijgen. Later in hun leven krijgen ze vaak een verdikte hartspier en gaat hun nierfunctie achteruit. Daarnaast is er een milder, niet-klassiek fenotype, dat veel variabeler is en waarbij de klachten soms beperkt zijn tot één orgaan.”

Uit het onderzoek van Arends blijkt dat de nierfunctie en de dikte van de hartspier belangrijke voorspellers zijn van eventuele complicaties tijdens de behandeling. “Denk daarbij aan hartritmestoornissen, waardoor we een pacemaker moeten plaatsen, of nierdialyse door een verslechterde nierfunctie. Verder blijkt dat enzymtherapie niet zinvol meer is bij patiënten met vergevorderde, onherstelbare schade aan de nieren of het hart.”

Richtlijnen verder aanscherpen

Tijdens een internationaal symposium over de ziekte van Fabry, op 14 november in het AMC, presenteerde Arends zijn bevindingen aan nationale en internationale Fabry-experts. Hij verwacht niet dat zijn onderzoek zorgt voor een grote verandering in de vergoeding van de enzymtherapie. “Sinds 2012 is er een indicatiecommissie met onafhankelijke experts, die beslist of een patiënt in aanmerking komt voor de behandeling. Elke patiënt wordt individueel besproken met behulp van een aantal richtlijnen. Op basis van mijn onderzoeksresultaten kunnen we deze richtlijnen verder aanscherpen, maar de commissie kijkt daarnaast nog steeds per patiënt of enzymtherapie meerwaarde heeft.”

Niet alle patiënten kiezen er overigens voor om met de medicatie te beginnen. “De enzymbehandeling is met name bedoeld om verergering van de klachten te voorkomen”, zegt Arends. “Patiënten moeten eens per twee weken aan een infuus met de medicijnen, maar merken vaak niet meteen een positieve verandering na het starten van enzymtherapie. Dat maakt ook het onderzoek naar de behandeling lastig. Als iemand een beetje achteruit gaat, hoort dat dan bij het natuurlijk beloop van de ziekte of niet? In hoeverre werkt de behandeling dan? Doordat wij in het onderzoek het natuurlijk beloop van de ziekte en de effecten van de behandeling nauwkeuriger in kaart hebben gebracht, kunnen behandelaars daar nu beter antwoord op geven.”

Onafhankelijke registers

Daarnaast is het door de nieuwe inzichten sneller duidelijk welke klachten wel en niet aan de ziekte van Fabry zijn toe te schrijven. “Stel dat een patiënt valt binnen het niet-klassieke fenotype en ook vrouw is, dan zouden de klachten mee moeten vallen. Eventueel nierfalen kan dan best eens door iets anders veroorzaakt worden.”

Er zijn twee verschillende enzymtherapieën voor de behandeling van de ziekte van Fabry, van twee verschillende farmaceuten. Beide bedrijven hebben een patiëntenregister opgezet, waarmee het effect van de middelen onderzocht kan worden. “Maar die gegevens zijn vaak incompleet en dus versnipperd over twee databases”, zegt Arends. “En je kunt je afvragen hoe wenselijk het is dat de data geanalyseerd en beoordeeld worden door de fabrikanten zelf.”

“Met ons onderzoek, wat met subsidie van ZonMw is opgezet, geven wij een onafhankelijk beeld van het beloop van de ziekte van zowel behandelde als onbehandelde patiënten. Het zou goed zijn als we in de toekomst vaker gebruik zouden maken van onafhankelijke openbare registers. En niet meer per geneesmiddel, maar per ziektebeeld. Dat kost de nodige inspanning, maar het is heel waardevol.”

Tekst: Tim van den Berg